CÂNCER DE PELE

O câncer mais frequente do Brasil

O câncer mais comum na população do Brasil pode ter um comportamento muito diferente a depender do seu tipo. Os mais presentes possuem bom prognóstico e são mais fáceis de tratar, os piores de tratar por outro lado, são menos frequentes.

Pouco mais de um terço de todos os cânceres no Brasil são câncer de Pele, correspondendo a aproximadamente 185.000 novos casos todos os anos, conforme o Instituto Nacional do Câncer (INCA). Esta doença é originada pelo crescimento anormal e descontrolado das células que compõem as camadas da pele; conforme as camadas que forem afetadas, são definidos os diferentes tipos.

Com fins didáticos, separamos em dois grandes grupos: câncer de pele Melanoma e câncer de Pele Não-melanoma. Nos cânceres de pele Não-melanoma encontramos os carcinomas basocelulares e os espinocelulares, responsáveis por 177 mil novos casos da doença por ano. Mais raro e letal que os carcinomas, o Melanoma é o tipo mais agressivo de câncer da pele e registra 8,4 mil casos anualmente.

Carcinoma Basocelular

O tipo de câncer de pele mais comum, o carcinoma basocelular (CBC) se desenvolve nas células basais, que ficam na camada mais profunda da pele. Esse tipo de câncer tem baixa letalidade e é geralmente curável se detectado cedo. O CBC costuma aparecer em áreas do corpo que recebem muita exposição ao sol, como o rosto, orelhas, pescoço, couro cabeludo, ombros e costas. Embora menos comum, também pode surgir em áreas que não ficam expostas ao sol.

Além do sol, outros fatores podem contribuir para o surgimento do CBC. Às vezes, ele pode se parecer com problemas de pele não cancerígenos, como eczema ou psoríase, por isso é importante consultar um médico para obter um diagnóstico correto e escolher o melhor tratamento. O CBC mais comum é o nódulo-ulcerativo, que geralmente se apresenta como uma pequena bolha vermelha e brilhante, com uma crosta no centro, podendo sangrar facilmente.

Carcinoma Espinocelular

O segundo câncer de pele mais comum é o carcinoma espinocelular (CEC), que é duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres. Ele aparece nas células escamosas da pele, que são a maioria das células das camadas superiores da pele.

A principal causa é a exposição excessiva ao sol, mas outros fatores também podem contribuir, como feridas crônicas, cicatrizes, uso de medicamentos para evitar a rejeição de órgãos transplantados, e exposição a certos produtos químicos ou radiação.

O CEC pode surgir em qualquer parte do corpo, e por causa da sua principal causa é fácil entender o porquê é mais frequente nas áreas expostas a luz do sol, como orelhas, rosto, couro cabeludo e pescoço. Nessas áreas, a pele geralmente mostra sinais de danos causados pelo sol, como rugas, mudanças de cor e perda de firmeza.

Normalmente, o CEC aparece como feridas vermelhas, grossas e escamosas que não cicatrizam e podem sangrar. Às vezes, podem parecer verrugas. Apenas um médico pode fazer o diagnóstico correto e recomendar o tratamento adequado.

Melanoma

O melanoma é o tipo mais raro de câncer de pele, mas é o mais perigoso e o que tem maior chance de causar a morte. Apesar de ser assustador receber esse diagnóstico, as chances de cura são maiores que 90% se o melanoma for descoberto cedo.

O melanoma geralmente se parece com uma pinta ou sinal na pele que pode ser marrom ou preto. No entanto, essa pinta pode mudar de cor, formato ou tamanho, e até sangrar. Por isso, é importante ficar atento à própria pele e procurar um dermatologista se notar algo suspeito. Essas lesões podem aparecer em lugares difíceis de ver, mas são mais comuns nas pernas das mulheres, no tronco dos homens, e no pescoço e rosto em ambos os sexos.

Essas lesões podem surgir em áreas difíceis de serem visualizadas pelo paciente, embora sejam mais comuns nas pernas, em mulheres; nos troncos, nos homens; e pescoço e rosto em ambos os sexos. Além disso, vale lembrar que uma lesão considerada “normal” para um leigo, pode ser suspeita para um médico.

Pessoas de pele clara e que “se queimam” com facilidade quando se expõem ao sol, têm mais risco de desenvolver a doença, que também pode manifestar-se em indivíduos negros, ainda que mais raramente. O melanoma tem origem nos melanócitos, as células que produzem melanina, o pigmento que dá cor à pele. Normalmente, surge nas áreas do corpo mais expostas à radiação solar.

Em estágios iniciais, o melanoma se desenvolve apenas na camada mais superficial da pele, o que facilita a remoção cirúrgica e a cura do tumor. Nos estágios mais avançados, a lesão é mais profunda e espessa, o que aumenta a chance de se espalhar para outros órgãos (metástase) e diminui as possibilidades de cura. Embora apresente pior prognóstico, avanços na medicina e o recente entendimento das mutações genéticas, que levam ao desenvolvimento dos melanomas, possibilitaram que pessoas com melanoma avançado hoje tenham aumento na sobrevida e na qualidade de vida.

A hereditariedade desempenha um papel central no desenvolvimento do melanoma. Por isso, familiares de pacientes diagnosticados com a doença devem se submeter a exames preventivos regularmente. O risco aumenta quando há casos registrados em familiares de primeiro grau.

Atualmente, testes genéticos são capazes de determinar quais mutações levam ao desenvolvimento do melanoma avançado (como BRAF, cKIT, NRAS, CDKN2A, CDK4) e, assim, possibilitam a escolha do melhor tratamento para cada paciente. Apesar de ser raramente curável em situações avançadas de doença, já é possível viver com qualidade, controlando o melanoma metastático por longo prazo.

Além de todos esses sinais e sintomas, melanomas metastáticos podem apresentar outros, que variam de acordo com a área para onde o câncer avançou. Isso pode incluir nódulos na pele, inchaço nos gânglios linfáticos, falta de ar ou tosse, dores abominais e de cabeça, por exemplo.

Ajudando no Diagnóstico

Todas as pessoas devem ter cuidados do seu próprio corpo, e quando se trata do câncer de pele não é diferente, esse pode se assemelhar a pintas, eczemas ou outras lesões benignas. Assim, conhecer bem a pele e saber em quais regiões existem pintas, faz toda a diferença na hora de detectar qualquer irregularidade.

Assim, não custa nada atentar-se para sua própria pele, notando de há o aparecimento de alguma lesão. E caso apareça, é muito importante lembrar que somente um exame clínico feito por um médico especializado, podem diagnosticar o câncer da pele, mas é importante estar sempre atento as seguintes situações:

1. Uma mancha ou ferida que não cicatriza, que continua a crescer apresentando coceira, crostas, erosões ou sangramento.
2. Uma pinta preta ou castanha que muda sua cor, textura, torna-se irregular nas bordas e cresce de tamanho;
3. Uma lesão na pele de aparência elevada e brilhante, translúcida, avermelhada, castanha, rósea ou multicolorida, com crosta central e que sangra facilmente.

Em qualquer uma das situações acima, é de suma importância procurar um especialista o mais breve possível.

Ainda com o objetivo de conseguir o diagnóstico precoce, foi criada a regra do ABCDE para ajudar no diagnóstico precoce do câncer de pele. Essa metodologia é indicada por dermatologistas para reconhecer as manifestações dos três tipos de câncer da pele, auxilia na identificação dos sinais de alerta, e lógico, é importante destacar que nenhum exame caseiro substitui a consulta e avaliação médica.

• ASSIMETRIA – Assimétrico: maligno / Simétrico: benigno
• BORDA – Borda irregular: maligno / Borda regular: benigno
• COR – Dois tons ou mais: maligno / Tom único: benigno
• DIMENSÃO – Superior a 6 mm: provavelmente maligno / Inferior a 6 mm: provavelmente benigno
• EVOLUÇÃO – Cresce e muda de cor: provavelmente maligno / Não cresce nem muda de cor: provavelmente benigno

Tratamento do Não-melanoma

Todos os casos de câncer da pele devem ser diagnosticados e tratados precocemente, inclusive os de baixa letalidade, pois podem provocar lesões mutilantes ou desfigurantes em áreas expostas do corpo, causando sofrimento aos pacientes.

Felizmente, há diversas opções terapêuticas para o tratamento do câncer da pele não-melanoma. A modalidade escolhida varia conforme o tipo e a extensão da doença, mas, normalmente, a maior parte dos carcinomas basocelulares ou espinocelulares pode ser tratada com procedimentos simples. Conheça os mais usuais:

• Cirurgia excisional: remoção do tumor com um bisturi, e também de uma borda adicional de pele sadia, como margem de segurança. Os tecidos removidos são examinados ao microscópio, para aferir se foram extraídas todas as células cancerosas. A técnica possui altos índices de cura, e pode ser empregada no caso de tumores recorrentes.
• Curetagem e eletrodissecção: usadas em tumores menores, promovem a raspagem da lesão com cureta, enquanto um bisturi elétrico destrói as células cancerígenas. Para não deixar vestígios de células tumorais, repete-se o procedimento algumas vezes. Não recomendáveis para tumores mais invasivos.
• Criocirurgia: promove a destruição do tumor por meio do congelamento com nitrogênio líquido. A técnica tem taxa de cura menor do que a cirurgia excisional, mas pode ser uma boa opção em casos de tumores pequenos ou recorrentes. Não há cortes ou sangramentos. Também não é recomendável para tumores mais invasivos.
• Cirurgia a laser: remove as células tumorais usando o laser de dióxido de carbono ou erbium YAG laser. Por não causar sangramentos, é uma opção eficiente para aqueles que têm desordens sanguíneas.
• Cirurgia Micrográfica de Mohs: o cirurgião retira o tumor e um fragmento de pele ao redor com uma cureta. Em seguida, esse material é analisado ao microscópio. Tal procedimento é repetido sucessivamente, até não restarem vestígios de células tumorais.  A técnica preserva boa parte dos tecidos sadios, e é indicada para casos de tumores mal delimitados ou em áreas críticas principalmente do rosto, onde cirurgias amplas levam a cicatrizes extensas e desfiguração.
• Terapia Fotodinâmica (PDT): o médico aplica um agente fotossensibilizante, como o ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) na pele lesada. Após algumas horas, as áreas são expostas a uma luz intensa que ativa o 5-ALA e destrói as células tumorais, com mínimos danos aos tecidos sadios

Além das modalidades cirúrgicas, a radioterapia, a quimioterapia, a imunoterapia e as medicações orais e tópicas são outras opções de tratamentos para os carcinomas. Somente um médico especializado em câncer da pele pode avaliar e prescrever o tipo mais adequado de terapia.

Tratamento do Melanoma

O tratamento varia conforme a extensão, agressividade e localização do tumor, bem como a idade e o estado geral de saúde do paciente. As modalidades mais utilizadas são a cirurgia excisional e a Cirurgia Micrográfica de Mohs (citadas acima).

Na maioria dos casos, o melanoma metastático não tem cura, por isso é importante detectar e tratar a doença o quanto antes. Embora não tenha cura, o tratamento do melanoma avançado evoluiu muito nas últimas décadas; hoje já é possível viver por mais tempo e com mais qualidade, controlando a doença em longo prazo. Para isso, é importante que os pacientes passem por testes genéticos capazes de determinar quais mutações apresentam (como BRAF, cKIT, NRAS, CDKN2A, CDK4), possibilitando, assim, a escolha dos tratamentos que podem trazer melhores resultados em cada caso. 

Mais de 90% dos pacientes com a alteração genética BRAF, por exemplo, podem se beneficiar do tratamento com terapia-alvo oral, capaz de retardar a progressão do melanoma e melhorar a qualidade a vida. Outros tratamentos podem ser recomendados, isoladamente ou em combinação, para o tratamento dos melanomas avançados, incluindo quimioterapia, radioterapia e imunoterapia.

Prevenção

Como dizem: é melhor prevenir que remediar, evitar a exposição excessiva ao sol e proteger a pele dos efeitos da radiação UV, são as melhores estratégias para prevenir o câncer de pele.

Como a incidência dos raios ultravioletas está cada vez mais agressiva em todo o planeta, as pessoas de todos os fototipos devem estar atentas e se protegerem quando expostas ao sol. Os grupos de maior risco são os do fototipo I e II, ou seja: pessoas de pele clara, com sardas, cabelos claros ou ruivos e olhos claros. Além destes, os que possuem antecedentes familiares com histórico de câncer de pele, queimaduras solares, incapacidade para se bronzear e muitas pintas também devem ter atenção e cuidados redobrados.

Medidas de Proteção

Existem várias maneira de proteger o corpo contra os raios solares de maneira excessiva. O uso de filtro solar, é a maneira mais eficaz, porém para uma proteção completa, listamos abaixo algumas recomendações:

• Cubra as áreas expostas com roupas apropriadas, como uma camisa de manga comprida, calças e um chapéu de abas largas;
• Usar chapéus, camisetas, óculos escuros e protetores solares;
• Na praia ou na piscina, usar barracas feitas de algodão ou lona, que absorvem 50% da radiação ultravioleta. Lembrando que as barracas de nylon formam uma barreira pouco confiável: 95% dos raios UV ultrapassam o material;
• Evitar a exposição solar excessiva;
• Não esquecer de observar regularmente a própria pele, à procura de pintas ou manchas suspeitas.
• Usar filtros solares diariamente, e não somente em horários de lazer ou de diversão, principalmente para as pessoas com pele clara;
• Manter bebês e crianças protegidos do sol excessivo. Lembrando que filtros solares podem ser usados a partir dos seis meses;
• Consultar um médico nesta área de atuação uma vez ao ano, no mínimo, para um exame completo da pele.

Fotoproteção

Sobre os protetores solares (fotoprotetores):  também conhecidos como filtros solares, são produtos capazes de prevenir os males provocados pela exposição solar, como o envelhecimento precoce e a queimadura solar, além do câncer da pele.

O fotoprotetor ideal deve ter amplo espectro, ou seja, ter boa absorção dos raios UVA e UVB, não ser irritante, ter certa resistência à água, e não manchar a roupa. Eles podem ser físicos ou inorgânicos e/ou químicos ou orgânicos.

Os protetores físicos, à base de dióxido de titânio e óxido de zinco, depositam-se na camada mais superficial da pele, refletindo as radiações incidentes. Eles não eram bem aceitos antigamente pelo fato de deixarem a pele com uma tonalidade esbranquiçada, mas isso tem sido minimizado pela coloração de base de alguns produtos.

Já os filtros químicos funcionam como uma espécie de “esponja” dos raios ultravioletas, transformando-os em calor, mas enfim um fotoprotetor eficiente deve oferecer boa proteção contra a radiação UVA e UVB.

Para escolher um fotoprotetor, em primeiro lugar o FPS deve ser verificado, quanto é a proteção em relação aos raios UVA, e também se o produto é resistente ou não à água. A nova legislação de filtros solares exige que tudo que seja anunciado no rótulo do produto tenha testes que comprovem eficácia. 

Outra mudança é que o valor do PPD (Persistent Pigment Darkening – mede o bronzeamento que a pele sofre após a exposição ao raio UVA) que deve ser sempre no mínimo metade do valor do Filtro solar. Isso porque se sabe que os raios UVA também contribuem para o risco de câncer de pele.

O “veículo” do produto– gel, creme, loção, spray, bastão – também tem de ser considerado, pois isso ajuda na prevenção de acne e oleosidade comuns quando se usa produtos inadequados para cada tipo de pele. Pacientes com pele com tendência a acne devem optar por veículos livres de óleo ou gel creme. Já aqueles pacientes que fazem muita atividade física e que transpiram muito, devem evitar os géis, pois saem facilmente.

O produto deve ser aplicado ainda em casa, e reaplicado ao longo do dia a cada 2 horas, se houver muita transpiração ou exposição solar prolongada. É necessário aplicar uma boa quantidade do produto, equivalente a uma colher de chá rasa para o rosto e três colheres de sopa para o corpo, uniformemente, de modo a não deixar nenhuma área desprotegida. O filtro solar deve ser usado diariamente, mesmo quando o dia estiver frio ou nublado, pois a radiação UV atravessa as nuvens.

É importante lembrar que usar apenas filtro solar não basta. É preciso complementar as estratégias de fotoproteção com outros mecanismos, como roupas, chapéus e óculos apropriados. Também é importante consultar um dermatologista regularmente para uma avaliação cuidadosa da pele, com a indicação do produto mais adequado.

Radiação UVA e UVB

A exposição à radiação ultravioleta (UV) tem efeito cumulativo. Ela penetra profundamente na pele, sendo capaz de provando muitas alterações, como o bronzeamento e o surgimento de pintas, sardas, manchas, rugas e outros problemas. A exposição solar em excesso também pode causar tumores benignos (não cancerosos) ou cancerosos. A maioria dos cânceres da pele está relacionada à exposição ao sol, por isso todo cuidado é pouco.

A radiação UVA tem comprimento de onda mais longo e sua intensidade pouco varia ao longo do dia. Ela penetra profundamente na pele, e é a principal responsável pelo fotoenvelhecimento (envelhecimento precoce da pele devido exposição excessiva do sol) e pelo câncer da pele.

Já a radiação UVB tem comprimento de onda mais curto e é mais intensa entre as 10 e as 16 horas, sendo a principal responsável pelas queimaduras solares e pela vermelhidão na pele.

Um fotoprotetor com fator de proteção solar (FPS) 2 a 15 possui baixa proteção contra a radiação UVB; o FPS 15-30 oferece média proteção contra UVB, enquanto os protetores com FPS 30-50 oferecem alta proteção UVB e o FPS maior que 50, altíssima proteção UVB.

Pessoas de pele clara, que se queimam sempre e nunca se bronzeiam, geralmente aquelas com cabelos ruivos ou loiros e olhos claros, devem usar protetores solares com FPS 30, no mínimo.

Já em relação aos raios UVA, não há consenso quanto à metodologia do fator de proteção. Ele pode ser mensurado em estrelas, de 0 a 4, onde 0 é nenhuma proteção e 4 é altíssima proteção UVA; ou em números: < 2, não há proteção UVA; 2-4 baixa proteção; 4-8 média proteção, 8-12 alta proteção e >12 altíssima proteção UVA. 

O correto é procurar por esta classificação ou por valor de PPD (Persistent Pigment Darkening – mede o bronzeamento que a pele sofre após a exposição ao raio UVA) nos rótulos dos produtos.

Bronzeamento Artificial

Desde de 2009, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)proibiu a prática de bronzeamento artificial por motivações estéticas no Brasil. Foi o primeiro país no mundo a tomar medidas tão restritivas em relação ao procedimento. Desde então, outras nações com incidência elevada de câncer da pele, como Estados Unidos e Austrália, também tomaram medidas para dificultar a realização do procedimento. Desde 2009 a Organização Mundial de Saúde (OMS), classifica o bronzeamento artificial como agente cancerígeno, comprovando os riscos à saúde que esse ocasiona, no mesmo patamar do cigarro e do sol.   A prática de bronzeamento artificial antes dos 35 anos aumenta em 75% o risco de câncer da pele, além de acelerar o envelhecimento precoce e provocar outras dermatoses.

A Sociedade Brasileira de Dermatologia posiciona-se veementemente contra a prática do bronzeamento artificial para fins estéticos em virtude dos prejuízos que causa à população. Como já foi dito, o câncer da pele é o tipo mais comum da doença no Brasil, e sua prevalência cresce anualmente, o que só reforça a necessidade de apoiarmos todas as medidas que favoreçam a prevenção.

Se você tem interesse em fazer bronzeamento artificial, não esqueça: qualquer estabelecimento no Brasil que ofereça esse procedimento com motivações estéticas atua de forma irregular e está sujeito a fechamento e a outras penalidades. Não compactue com uma prática proibida, que pode comprometer seriamente a saúde. Aceite o tom da sua pele como ele é. Pele bonita é pele saudável.

Fototipos

A mais famosa classificação dos fototipos cutâneos é a escala Fitzpatrick, criada em 1975 pelo médico norte-americano Thomas B. Fitzpatrick. Ele classificou a pele em fototipos de um a seis, a partir da capacidade de cada pessoa em se bronzear, assim como, sensibilidade e vermelhidão quando exposta ao sol, a saber:

• Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia – muito sensível ao sol;
• Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco – sensível ao sol;
• Pele morena clara – queima (moderadamente)– bronzeia (moderadamente) – sensibilidade normal ao sol;
• Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia – sensibilidade normal ao Sol;
• Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia – pouco sensível ao sol;
• Pele negra – queima (raramente) – totalmente pigmentada – minimamente sensível ao sol.

Porém, apesar de que esta classificação ajudou durante muito tempo a Medicina, é importante destacar que essa classificação sozinha, não é suficiente para que ninguém deixe de se proteger dos raios solares excessivos, ou seja, ela não isenta ninguém, pois todas as pessoas devem se proteger do câncer de pele.

Sempre precoce

Nunca é demais falar que mais de 90% de todos os cânceres são curáveis, desde que seu diagnóstico seja precoce. Apesar de alguns pontos que podem causar medo, o câncer de pele, também necessita de diagnóstico cedo, pois desta maneira o paciente aumentará as possibilidades de tratamento e consequentemente a cura será uma alegre realidade.

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