HÉRNIA INGUINAL

A hérnia inguinal (HI) é uma condição médica comum que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Quando não tratada leva desde de diversos inconvenientes sociais até mesmo emergências médicas com risco de morte.

Origem

O aparecimento da hérnia inguinal está relacionada quando uma fraqueza ou abertura anormal se desenvolve na parede abdominal, permitindo que órgãos internos, geralmente o intestino delgado, saiam do espaço abdominal interno e se projetam para a região inguinal.

Desta maneira, é fácil compreender que a hérnia inguinal tem uma relação direta com a anatomia, logo por conseqüência a evolução do entendimento de sua origem, causas, tratamento e prognóstico está muito associada com entendimento anatômico.

É por isso que os mais importantes avanços da Medicina para entendimento desta doença foi a partir do séculos XIX, quando foi o período em que o estudo clínico sobre o canal inguinal por cirurgiões e anatomistas progrediram bastante.

Se falarmos um pouco em Mediquês, várias teorias levam a hérnia inguinal, até mesmo como um suposto defeito de evolução nos seres humanos, mantendo a abertura muscular entre o abdômen e a coxa.

O fato é que com Mediquês ou não, o enfraquecimento muscular entre a virilha e a coxa, seja vindo do nascimento ou algum fator mecânico adquirido durante a vida pode originar numa hérnia inguinal, e na maioria das vezes é um porquê multifatorial.

A hereditariedade desempenha uma parcela no desenvolvimento das hérnias da virilha, conforme evidenciado pela elevada incidência de hérnias em diversas gerações de uma família, superior a incidência na população geral.

Como fatores durante a vida, podemos destacar principalmente o tabagismo, com consequente fragilidade muscular por alteração do colágeno, a Obesidade devido aumento da pressão abdominal, e a Idade gerando flacidez muscular progressiva a medida que o tempo passa, alterando a resistência da parede abdominal na topografia da virilha.

Certas cirurgias com incisões abdominais transversas muito baixas e indevidamente longas podem ser seguidas pelo aparecimento de uma hérnia inguinal provocada pela incisão dessas cirurgias como consequente alterações dos nervos motores ou sensoriais da virilha, gerando atrofia de alguns músculos abdominais.

O fator idade estará sempre relacionado logicamente com o estado da parede abdominal. Pessoas que não fazem exercícios físicos consequentemente terão um enfraquecimento muscular contínuo. Se estiver associado a um ganho de peso, fará com que a relação entre a pressão intra-abdominal e capacidade de resistência da parede abdominal esteja desequilibrada.

Desta maneira, num ação em que o indivíduo tenha um esforço físico que aumente repentinamente a pressão intra-abdominal, como por exemplo, abaixar-se abruptamente ou levantar um peso com aplicação de muita força, pode momentaneamente romper a fragilidade muscular já existente e formar uma hérnia inguinal.

Sinais e Sintomas

O sintoma mais presente da hérnia inguinal é a dor, principalmente aos esforços. Contudo, outros sinais e sintomas podem aparecer no quadro clínico de acordo com tempo de doença, tamanho da hérnia e classificação da mesma.

No início da doença, a dor fica mais presente, pois na protusão de alguma parte de dentro do abdômen na fragilidade da parede abdominal, algumas fibras musculares ao redor, numa tentativa de conter essas estruturas contraem-se, ocasionando dor no conteúdo herniário. A dor pode ser suportável, mais também pode ser intensa; geralmente como pontadas finas.

Um fator que chama muito a atenção que é uma dor que pode ser aliviada instantaneamente quando o conteúdo que foi exteriorizado pela fragilidade muscular retorna ao seu lugar de origem. Para que isso aconteça sem manobras por um profissional habilitado, geralmente o paciente deita-se com as pernas levantadas tentando deixar o abdômen o mais relaxado possível.

Quando a fragilidade é pequena, o conteúdo pode ultrapassar e não retornar para o seu local de origem espontaneamente, a pessoa precisa procurar imediatamente um serviço médico. Caso o cirurgião não tenha êxito em colocar o conteúdo herniário de volta a topografia de origem, é situação que denominamos de hérnia encarcerada, que exige uma resolução cirúrgica de urgência.

Quando o enfraquecimento muscular é maior, o conteúdo que exterioriza-se pode ser uma órgão maior, como intestino grosso, gerando sintomas de constipação intestinal crônica e dores com maiores intensidades. Se o conteúdo for intestino delgado, pode ser gerar náuseas, vômitos e perda de apetite.

Na maioria da vezes o conteúdo herniário pode exteriorizar-se e retorna ao seu local de origem espontaneamente como explicamos; contudo, há situações em que não há retorno, e o incômodo ou dor causado, é suportado pelo indivíduo, situação que denominamos de hérnia domiciliada.

Nessa situação é em que encontramos um saco herniário muito grande, com hérnias inguinais gigantes, que são identificadas mesmo que o indivíduo esteja de roupa, pois há um volume enorme na virilha, podendo estender-se para baixo até na metade da coxa.

A HI é mais frequente nos homens e tem impacto direto na força de trabalho, principalmente quando esses exercem funções que exigem esforço físico, ocasionando prejuízos financeiros, devido o impedimento de trabalhar.

Diagnóstico

O diagnóstico envolve uma avaliação clínica cuidadosa do cirurgião, incluindo a identificação de sintomas como uma protuberância na região inguinal e desconforto associado.

É importante lembrar que na grande maioria das situações o diagnóstico de certeza, de maior confiabilidade, é dado pelo cirurgião habilitado, durante sua avaliação com anamnese e exame físico.

Assim, para a grande maioria dos pacientes, não há necessidade de nenhum exame complementar para diagnóstico da hérnia inguinal. Esses exames quando solicitados, têm o objetivo de fazer diagnósticos agregados ao quadro clínico, excluir outros diagnósticos ou mesmo fazer parte de uma avaliação pré-operatória.

Com o paciente de pé e/ou deitado, o cirurgião palpa o orifício do anel inguinal externo através do exame da bolsa escrotal quando no homem, ou mesmo palpando a região inguinal quando nas mulheres.

Durante o exame o médico solicitado que o paciente faça um esforço físico, prendendo a respiração no final da inspiração, percebendo se há ou não exteriorização de algum conteúdo na parede abdominal. Essa manobra que o paciente faz é chamada de manobra de Valsalva.

Para uma pequena parcela de pessoas, quando há dúvida do cirurgião no exame físico, ou mesmo por algum motivo não há a possibilidade de fazer um exame físico minucioso, podemos usar exames de imagem no auxílio do diagnóstico.

O exame mais simples é a ultrassonografia da parede abdominal. Pode ser também utilizada a tomografia computadorizada, porém o exame que capta mais detalhes da parede abdominal é a ressonância nuclear magnética.

O cirurgião selecionará o exame complementar que seja mais eficaz para cada caso, conforme sua experiência.

Tratamento

O único modo de tratar a hérnia inguinal definitivamente é através da cirurgia.

Logicamente alguns pacientes não podem ser operados devido presença de outra doenças associadas, porém o progresso da Medicina na atualidade deixa essa condição bastante rara, pois o tratamento cirúrgico da hérnia inguinal é seguro, rápido e tem um prognóstico excelente na grande maioria das situações.

O tratamento cirúrgico pode ser do modo aberto, através de uma incisão sobre a virilha, onde o cirurgião tem acesso a todos os elementos anatômicos para propiciar o retorno do conteúdo herniário e a restauração anatômica, corrigindo o defeito herniário.

A técnica cirúrgica empregada para correção das hérnias inguinais houve um importante progresso. Outrora, havia muita recidiva de doença, pois apesar de várias técnicas empregadas, mas todas tinham fragilidade na sua eficácia.

O cirurgião Theodore Billroth (1829-1894) foi o primeiro a profetizar que o problema da herniação inguinal não seria eficazmente solucionado até que a substituição artificial dos tecidos atenuados ou danificados fosse possível.

Somente no final da década de 1950, quando Francis Usher (1908-1980), do Texas, relatou o primeiro emprego de uma tela de polipropileno protético no reparo de hérnias inguinais.

Contudo, após o emprego de telas com múltiplas constituições através de muitas técnicas desenvolvidas, podemos destacar um marco em 1989, quando Lichtenstein publicou sua técnica utilizando tela de polipropileno, sem tensão na parede abdominal, com um trabalho de seguimento com 1.000 pacientes operados e sem nenhuma recidiva.

Desde então essa técnica, modificada ou não, começou a ser utilizada em todo o mundo. A taxa de recidiva é praticamente zero.

Através da colocação de tela de polipropileno no defeito da parede abdominal, a capacidade de resistência é recuperada chegando a ficar até 7 vezes mais forte que o necessário.

A rejeição da tela também é praticamente nula, quando os critérios exigidos para uma boa cirurgia são obedecidos.

Há ainda a possibilidade da cirurgia laparoscópica para hérnia inguinal, que é uma técnica minimamente invasiva que se desenvolveu a partir das primeiras abordagens videolaparoscópicas para outras condições abdominais.

Seu avanço se deu ao longo do século XX, com aprimoramentos técnicos e avanços em instrumentação.

Em 1982, Ralph Ger, dos EUA, faz primeiro relato do uso da laparoscopia para tratar hérnia inguinal, realizando a colocação de suturas intra-abdominais.

Desde então, a cirurgia laparoscópica para hérnia inguinal evoluiu com melhorias em materiais protéticos (telas) e avanços tecnológicos em ótica e instrumentação, tornando-se uma opção amplamente utilizada, especialmente em casos bilaterais e recidivantes.

Desta maneira, atualmente a Hernioplastia inguinal por laparoscopia é a melhor técnica para correção de hérnia inguinal, pois tem algumas vantagens muito importantes quando comparadas com a técnica aberta (incisão na região inguinal).

As principais vantagens da cirurgia laparoscópica de hérnia inguinal são:

• Menos dor no pós-operatório;
• Retorno mais rápido às atividades habituais;
• Retorno mais rápido ao trabalho;
• Correção simultânea de todos os tipos de hérnia inguinal e femoral no mesmo procedimento;
• Melhor resultado estético.

É devido a todas essas vantagens que a cirurgia minimamente invasiva, é a primeira a ser indicada para grande maioria dos pacientes, pois é tão segura quanto a técnica aberta.

Prognóstico

No que se refere ao prognóstico da HI após a cirurgia é geralmente excelente, com baixas taxas de recorrência. No entanto, a recuperação pós-operatória pode variar de pessoa para pessoa, e complicações raras, como infecção ou dor crônica, podem ocorrer.

É importante lembrar, que após a recuperação cirúrgica o paciente estará apto a realizar todas as atividades que a hérnia inguinal o impediu de realizar, ou seja, a correção da parede abdominal faz com que o paciente recupere totalmente sua confiança e liberdade nesse aspecto.

A detecção precoce e o tratamento adequado são fundamentais para um bom prognóstico.

Prevenção

A prevenção envolve a redução de fatores de risco, como evitar o levantamento de peso excessivo, manter um peso corporal saudável e tomar cuidado ao realizar atividades que aumentam a pressão abdominal. Assim, destacamos a importância dos exercícios físicos para manutenção de uma boa saúde dos músculos do abdômen. Cuide-se e com certeza será mais feliz.

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